Kaikki mitä olet aina halunnut tietää vaikuttavuudesta – tai ainakin hyppysellinen

Vaikuttavuuden tai kustannusvaikuttavuuden käsitteet vilahtelevat keskusteluissa ja päätöksiä perusteltaessa, mutta mitä käsitteillä oikein tarkoitetaan – ja mitä sitten? Ensinnäkin näyttää siltä, ettei ymmärrys käsitteen sisällöstä ole aina yhtenevä. Tämä jättää varaa tulkinnoille, muttei kuitenkaan ole suurin ongelma, sillä vaikuttavuutta ei käytännössä usein edes mitata. Tämä taas on ongelma, koska tällöin emme tiedä, kohdentuvatko julkiset voimavarat sinne, missä niillä oikeasti saadaan jotain aikaan asetettujen tavoitteiden mukaisesti. Kolmas haaste taas liittyy siihen, miten tieto vaikuttavuudesta lopulta saadaan muunnettua oikeanlaiseksi toiminnaksi.

Tuotoksista panoksiin – vaikutuksista vaikuttavuuteen

Kysytään aluksi Suomen pankin ekonomistilta apua käsitteiden selvittämiseen. Ekonomisti Juha Itkonen toteaa, että (kustannus)vaikuttavuutta yleisemmin taloustieteessä puhutaan tuottavuudesta ja tehokkuudesta, joissa tuotoksia vertaillaan käytettyihin panoksiin. Panoksia on vaikkapa uuteen vanhustenhoidon projektiin laitettavat rahat ja projektin tuotoksia fysioterapeuttien kotikäyntien määrä. Tehokuutta taas saadaan projektissa nostettua, kun fysioterapeuttien alla on sähköpyörät ja päivässä ehtii tehdä useamman kotikäynnin. Mutta oliko projektista hyötyä muille kuin sähköpyörien valmistajalle? Se jää vielä tässä asetelmassa selvittämättä.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen osastojohtaja Markku Pekurinen lisää kaavioon muutaman palasen. Samalla hän huomauttaa, että julkistalouden puolella kustannusvaikuttavuuden käsitteellä on pitkät perinteet. Pekurisen kaaviossa sähköpyörä jää taka-alalle ja kiinnostus kohdistuu siihen, mitä fysioterapeutti saa käynnillään aikaiseksi. Se on konkreettinen muutos kotihoitoa saavan henkilön toimintakyvyssä, vaikkapa lonkkaleikkauksen jälkeen kävelykyvyn palautuminen, eli projektin vaikutus.

Monille vaikutus tarkoittaa vaikuttavuutta. Pekurinen toteaa, että vaikutus on kuitenkin vasta välituotos, ja kaukaisempi tavoite sosiaali- ja terveyspolitiikassa on henkilön ja yhteiskunnan hyvinvoinnin lisääntyminen, jonka suhteen vaikuttavuutta tulisi tutkia. Tärkeää on löytää vahva yhteys haettujen vaikutusten ja vaikuttavuuden välillä, sillä vaikutuksia on tavallisesti helpompi havaita ja mitata kuin vaikuttavuutta.

Yleinen väärinkäsitys Itkosen mielestä on, että kustannustehokas tarkoittaisi halpaa tai huonolaatuista. Samaa voi sanoa kustannusvaikuttavuuden käsitteestä; pelätään, että kustannusvaikuttava tarkoittaa kustannuksiin vaikuttamista – eli leikkauksia. Tavoite on kuitenkin se, että samasta rahamäärästä saataisiin irti enemmän hyvää. Itkonen kuvaa tätä tehokkuudeksi. Pekurinen toteaa lähes saman, mutta käyttää kustannusvaikuttavuuden käsitettä.

Eli välillä puhutaan samasta asiasta eri termein ja välillä eri asioista samoin termein.

Vaikuttavuuden mitä, missä, milloin

Sosiologian professori Mikko Niemelä Turun yliopistosta korostaa, että samankin toiminnan kohdalla itse vaste, eli se mitä vaikuttavuutta täsmälleen halutaan tutkia, vaihtelee. Edellisessä esimerkissä vaikuttavuutta mitattiin suhteessa fyysiseen toimintakykyyn, mutta kotikäynneillä voikin olla vaikutuksia vanhuksen psykososiaaliseen hyvinvointiin. Toimenpiteillä voi olla myös ennakoimattomia vaikutuksia, joita ei ole otettu huomioon vaikuttavuutta puntaroitaessa (kenties sähköpyöräonnettomuuksien kasvu?). Professori Niemelä huomauttaa, että vaikuttavuuden tutkimus kohdistuu pääasiassa suhteessa politiikkamuutoksen tavoitteeseen.

Juha Itkonen jatkaa samoilla jäljillä: ”Kun politiikkamuutosten vaikuttavuusarvioita tehdään käytännössä, usein haasteeksi muodostuu, että muutoksella on samanaikaisesti vaikutuksia useampaan asiaan. Vaikutukset voivat myös olla erilaisia eri ihmisille ja ne voivat näkyä eri tavoin lyhyellä ja pitkällä aikavälillä.”

Ongelmana politiikan ja erilaisten toimenpiteiden vaikuttavuuden tutkimuksessa on ennakoimattomat vaikutukset. Palkansaajien tutkimuslaitoksen vanhempi tutkija Ohto Kanninen tuo tämän esille omassa vastauksessaan: ”Olennaista ei ole kyseisen päihteen terveysvaikutukset, vaan kyseisen päihdepolitiikan terveysvaikutukset.” Kieltolaki on esimerkki politiikan nurinkurisista vaikutuksista.

Sekä Markku Pekurinen että Juha Itkonen ovat samaa mieltä siitä, ettei arvovalintoja voida jättää varjoon keskustelussa vaikuttavuudesta. Tämä tulee väistämättä vastaan, kun pyritään muodostamaan kokonaisarvio erilaisista vaikutuksista. Päätöksentekijöiden tulee punnita politiikan vaikuttavuutta moniin asioihin samanaikaisesti. Ristiriitaisiltakaan vaikutuksilta ei voi välttyä kompleksisessa yhteiskunnassa, jossa ratkaisuja haetaan ’ilkeisiin ongelmiin’.

Tätä tutkimusta lisää

Tutkijat pyrkivät parhaansa mukaan tuottamaan luotettavaa vaikuttavuustietoa päätöksentekijöille.

Mikrosimulointimalleilla voidaan jatkossa entistä paremmin arvioida politiikkamuutosten seurauksia. Vaikka odotukset näiden mallien suhteen ovat korkealla, professori Niemelä toivoo, että jatkossa voitaisiin kehittää entistä parempia dynaamisia malleja, joissa myös käyttäytymisvaikutukset voitaisiin ottaa huomioon. Tutkimuksellisena haasteena hän mainitsee sen, ettei ole työkaluja, joilla voisi samanaikaisesti tarjota vaikuttavuustietoa palveluiden ja etuusjärjestelmän yhteispelistä.

THL:n johtava asiantuntija Timo Ståhl ottaa esiin sote-uudistuksen: ”Tutkimustietoa tarvittaisiin lisää järjestelmätason muutoksista ja ehkäisevän työn vaikutuksista.” Hän hämmästelee, miten vähän ehkäisevien terveyspalveluiden vaikutuksista ja vaikuttavuudesta on tutkimustietoa.

Tutkijat haaveilevat koeasetelmista, joiden avulla voisi luotettavasti arvioida politiikkamuutosten tai erilaisten toimenpiteiden vaikutuksia ja vaikuttavuutta. Usein yhteiskuntatieteellisessä tutkimuksessa kontrolloidut kokeet ovat hankalia toteuttaa, mutta tietoa kasaantuu yksittäisistä metodologisesti erilaisista tutkimuksista pikkuhiljaa. Yhdellä tutkimuksella saadaan harvoin kaiken kattava vastaus siihen, millaista politiikkaa tulisi harjoittaa tiettyjen tavoitteiden saavuttamiseksi. Markku Pekurinen toteaakin, että monessa tapauksessa riittävää olisi olemassa olevan tiedon kokoaminen ja sen paketointi ymmärrettävään muotoon päätöksentekijöille.

Toisaalta on selkeitä katvealueita, joista vaikuttavuustietoa ei ole saatavilla. Ohto Kannisen mielestä sosiaalipalveluita ja niiden vaikuttavuutta tulisi tutkia huomattavasti enemmän. Kyseessä on suuret rahasummat, mutta ei ole selvää, osataanko ne käyttää tehokkaasti ja vaikuttavasti. Ongelmana saattaa olla myös se, että kustannusvaikuttavuuden käsite on monille tuntematon.

THL:ssä sosiaalityön vaikuttavuutta on pohdittu pitkään, vaikka laajan kokonaisuuden haltuunotto mittarein on haasteellista. Tutkimuspäällikkö Minna Kivipelto kertoo, että viime vuonna käyttöön on saatu AVAIN-mittari, joka on osoittanut muun muassa räätälöityjen tukitoimenpiteiden vaikuttavuuden. Lisäksi sosiaalityön menetelmät ovat jatkuvan tieteellisen arvioinnin kohteena. Jatkossa tulisi kuitenkin panostaa esimerkiksi niiden henkilöiden ohjaamiseen, jotka vaikuttavuustietoa käytännön työstä keräävät, Kivipelto pohtii.

Politiikkaa ilman näyttöä vaikuttavuudesta?

Harjoitetaanko Suomessa sitten politiikka ilman näyttöä vaikuttavuudesta? Haastateltavat huokaisevat kysymyksen kuullessaan. Niin kuin jokapäiväisessä elämässämme, myös poliittisessa päätöksenteossa mutu-tuntuma, tavat ja välittömät kustannukset ohjaavat toimintaa.

Professori Niemelä arvioi, että nopeassa aikataulussa kirjoitetut hallituksen esitykset eivät sisällä kunnollista näyttöä vaikuttavuudesta. Toisaalta hän mainitsee perusturvan riittävyyttä arvioivat raportit, jotka ovat hyviä instrumentteja arvioida useiden toimenpiteiden vaikutuksia.

Timo Ståhl arvioi, että hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä joudutaan tekemään paljon ilman tieteellistä vaikuttavuusnäyttöä, mutta tämä ei tarkoita, ettei toimenpiteillä olisi tieteellinen perusta. Vaikuttavuustiedon puuttuminen ei myöskään suoraan kerro siitä, että toimenpide ei olisi vaikuttava. Oma kysymyksensä on, onko meillä varaa toimenpiteisiin, joiden vaikuttavuudesta meillä ei ole varmuutta.

Vaikuttavuusarviot ovat olleet esillä viime vuosina paljon, mutta Juha Itkonen ei ole varma, kuinka yleisiä ne käytännössä ovat. Taloustieteilijänä hän analysoi myös vaikuttavuusvaatimuksen kustannuksia. Siirrymme keskustelussa vaikuttavuuden metatasolle: ovatko valistuneet päätökset ja vaikuttavuusarviot kustannusvaikuttavia? Itkonen tuo esille haittapuolia: vaikuttavuusarvioiden vaatiminen voi kangistaa päätöksentekoa ja suosia nykytilaa, jonka vaikuttavuudesta ei välttämättä ole sen suurempaa tietoa.

Markku Pekurinen huomioi, että tieto on vain yksi osa politiikan päätöksentekoa ja päätöksiä tehdään myös oman kannattajakunnan ääntä kuunnellen. Tutkijoiden vastuulla on kuitenkin tuoda esille tietoa päätöksenteon tueksi.

Tässä hyppysellinen eri näkökulmia vaikuttavuuskeskusteluun, jota jatketaan Hämeenlinnan TERVE-SOS -seminaareissa: Talous ja vaikuttavuus 8.-9.5.2018, ohjelma thl.fi/tervesos.

Kirjoittaja Maria Vaalavuo toimii erikoistutkijana Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen terveys- ja sosiaalitalouden yksikössä.