Uusia tuulia vakuutusyhteistyössä

Uudenlainen luottamus vakuutusyhtiöiden ja hoitolaitosten välillä mahdollistaa sen, että jatkossa voidaan hyödyntää entistä joustavampia toimintamalleja, joissa ei keskitytä liiallisiin tutkimuksiin tai hoitoihin, joille ei ole hyviä perusteita.

Siinä ei ole mitään uutta, että yksityisen terveydenhuollon piirissä hoidetaan paljon potilaita, joilla on tapaturma- tai sairaskuluvakuutus. Tapaturmavakuutetut potilaat ovatkin perinteisesti muodostaneet merkittävän osan yksityissairaaloiden toiminnasta. Yhteistyön muodoissa sitä vastoin on tapahtunut varsin merkittävää kehitystä viimeisten vuosien aikana.

Totuttu toimintamalli tapaturmavakuutetulle henkilölle sattunutta vammaa hoidettaessa on edennyt suurin piirtein seuraavaan tapaan. Aluksi tapaturman sattumisen jälkeen potilas on hakeutunut lähimpään terveydenhuollon päivystyspisteeseen, jossa hän on saanut ensiavun ja ensitutkimukset. Tämän jälkeen hän sitten on mahdollisesti parin päivän sisällä älynnyt omaavansa vakuutuksen joka kattaa mahdolliset jatkotutkimukset ja -hoidon yksityissektorilla. Yksityislääkäri on edelleen pyytänyt maksusitoumusta vakuutusyhtiöltä jatkotutkimuksiin todettuaan esimerkiksi magneettikuvantamisen tarpeen. Tämän jälkeen tutkimustulokset on tulkittu vastaanotolla – mikäli tarvetta leikkaushoidolle on nähty, on jälleen pyydetty lupaa hoidon toteutukseen.

Sähköiset yhteydet hoitolaitosten ja vakuutusyhtiöiden välillä ovat nopeuttaneet prosessia merkittävästikin, mutta selvä tarve sujuvammalle prosessille on ollut jo pitkään olemassa.

Miten me Mehiläisessä olemme tämän ajatelleet?

Mehiläinen ja vakuutusyhtiö LähiTapiola solmivat kesällä 2017 strategisen kumppanuuden, jonka myötä näitä jo totuttuja malleja ollaan lähdetty kehittämään uuteen suuntaan. Merkittävänä uutena toimintamuotona tässä yhteistyössä on yhteistyössä perustettu virtuaalisairaala, jota on lähdetty rakentamaan LähiTapiolan TerveysHelppi-palvelun pohjalta.

Virtuaalisairaalassa potilaat saavat joustavasti yhteyden sairaanhoitajaan ja tarvittaessa myös lääkäriin joko chat-yhteyden, mobiilisovelluksen tai puhelimen välityksellä. Palvelussa voidaan sopia esimerkiksi omaseurannan jatkamisesta tai tarvittaessa ohjata potilas hänen tarvitsemansa, oikean palvelun pariin jo suoraan. Useimmiten potilas saa jo tässä vaiheessa korvauspäätöksen tarvittavien jatkotutkimusten järjestämiseksi hoitolaitoksessa. Näiden uusien toimintamallien tuomat edut ovat varsin ilmeiset asiakkaan kannalta.

Uudenlaista luottamusta

Edellä kuvattu uusi tapa toimia tarkoittaa sitä, että hoitolaitoskumppanin ei ole tarvetta pyytää erillisiä lupia potilaan hoidon toteuttamiseksi. Tämän voisi ajatella vähentävän maksajan, eli vakuutusyhtiön, korvausmenojen hallinnan mahdollisuuksia. Potilas hakeutuu hoitoon ja hoitolaitos voi tarjota tutkimuksia ja hoitoa rajoitteita. Niinkö se menee?

Kaiken takana tuleekin olla vakuutusyhtiön vahva luottamus siihen, että joustavampia toimintamalleja ei käytetä turhaan liiallisiin tutkimuksiin tai hoitoihin, joille ei ole hyviä perusteita. Mehiläisen sairaaloissa olemmekin siirtyneet eturiviin hoidon vaikuttavuuden seurannassa ja arvioinnissa.

Olemme nopealla aikataululla ottaneet käsikirurgisten ja ortopedisten potilaiden hoidon seurannassa käyttöön kansainvälisesti hyväksytyt toiminnalliset mittarit. Näiden mittareiden tulokset tullaan myös julkaisemaan niin, että sekä hoidettavat potilaat että heidän hoitonsa maksavat tahot voivat olla tietoisia siitä, millaisia hoitotuloksia Mehiläisen sairaaloissa saadaan. On myös selvää, että pidemmän päälle vaikuttavuuden mittaaminen tullaan ulottamaan niidenkin potilaiden hoitoon, joille ei ole tarvetta suorittaa leikkaustoimenpiteitä sairaaloissa. Vaikuttavuuden mittaaminen ulotetaan siis hoitoketjussa leikkausta edeltävään vaiheeseen, jolloin saadaan tietoa koko hoitoketjun toiminnasta.

Sote-uudistuskeskustelua käydessä tällaista tulosten mittaamista ollaan peräänkuulutettu usean vuoden ajan. Jos asiaa hetken aikaa käy läpi ajatuksissa on vaikeaa keksiä järkeviä perusteita, minkä takia tällaista mittausta ei käytettäisi ja miksi se ei voisi olla julkista. Kokemustemme perusteella myös julkisin varoin kustannetun terveydenhuollon kohdalla on aika siirtyä keskustelun käymisestä käytännön toteutukseen.

Blogitekstin kirjoittaja on Tero Yli-Kyyny, Mehiläisen sairaaloiden vastaava lääkäri ja ortopedi.